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Alimentos. Actualidad || Alimentos y medicamentos
Se conocen muchas posibilidades de relación entre fármacos y nutrientes y, con toda seguridad, gran número de ellas son, en la actualidad, desconocidas. Ante el planteamiento de la alimentación de un paciente es necesario conocer la medicación que se le está administrando, con el fin de evitar las posibles complicaciones que puedan aparecer.

En ocasiones deben establecerse variaciones en la dieta para evitar riesgos de salud al paciente, o modificar el tratamiento farmacológico para que desaparezcan trastornos del estado nutricional, que puede condicionar la evolución del cuadro patológico.

En general, son pocas las ocasiones en que se aprovechan de forma favorable las relaciones entre fármacos y componentes alimentarios, tal como se realiza con frecuencia con la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca, la hipercolesterolemia y otras hiperlipoproteinemias. Es de desear que aumente este tipo de asociación.

Famacocinética

La actividad de un fármaco en el interior del organismo es estudiada por la famacocinética. La misión de los medicamentos es la de actuar sobre células diana específicas, donde desencadenan determinadas respuestas.

La concentración que alcanzan en los tejidos depende de:

Absorción
Varía en función de la vía de administración, que puede ser oral, intravenosa, intramuscular, subcutánea, dérmica, intratecal, inhalatoria y rectal. La más interesante, desde el punto de vista nutricional, es la oral, existiendo una serie de circunstancias que condicionan la mayor o menor absorción de un fármaco y que hacen referencia al tamaño de la molécula, a su ionización, a su resistencia al pH ácido, a la motilidad intestinal, a la presencia de comida y a la existencia de sustancias que forman complejos e impiden su absorcion.

Distribución
Es el mecanismo de transporte que emplea el medicamento tras su llegada a la sangre y su posterior entrada en los tejidos. Para el transporte sanguíneo es natural la unión a proteínas plasmáticas. La fracción activa es la que circula libre, por lo que la afinidad del fármaco por las proteínas va a dar un índice de la rapidez y duración de su acción. La salida a los tejidos depende de la cantidad dc capilarcs existentes, de laconcentración de la sustancia, del tamaño y naturaleza quimica, y de la permeabilidad de los capillares, variable según el tejido de que se trate.

Biotransformación
Consiste en una serie de procesos encaminados a modificar la estructura química de la sustancia introducida en el organismo. La mayor parte dc estas reacciones ocurren en el hígado, aunque pueden participar otros órganos, como el riñón o el cerebro. A consecuencia de la biotransformación, la actividad farmacológica tiende a desaparecer, asimilarse, modificarse cualitativaniente e, incluso, eliminarse ante el riesgo de convertirse en una sustancia tóxica.

Eliminación
Es la expulsión del fármaco, o de sus metabolitos, al exterior. Las vías más utilizadas son la renal y la biliar, aunque también pueden participar el sudor, la saliva, la leche y los epitelios. En caso de fracaso renal, puede utilizarse la diálisis.

Factores individuales
Los procesos anteriormente comentados presentan variaciones dependientes de las características de cada individuo. Así, por ejemplo, la edad, el peso, el sexo o la existencia de alguna enfermedad pueden influir sobre la absorción, la distribución, la biotransformacíón y la eliminación de los medicamentos.

Las interacciones entre medicamentos y nutrientes pueden surgir prácticamente en cualquiera de los niveles reseñados. En muchos casos, es fundamental la información que se puede obtener de una historia dietética y de una cuidadosa exploración física.

Afectación fármacológica por las interacciones entre medicamentos y nutrientes

Puede ser por:

Afectación del apetito
Numerosos medicamentos tienen efectos directos o indirectos sobre el apetito, aunque no siempre son bien conocidos. El personal sanitario o de dietética, debe realizar un adecuado seguimiento de los pacientes para detectar estos efectos indeseados

Aumento del apetito
Aumentan el apetito los anticonceptivos orales (por ésta y otras razones, es frecuente el incremento de peso de las mujeres que toman la pildora), las sulfonilureas (empleadas, básicamente, en el tratamiento de la diabetes mellitus del adulto), la insulina, los esteroides anabolizantes (testosterona y derivados, andrógenos), los corticosteroides (cuyos efectos secundarios pueden crear graves peligros), las benzodiacepinas (acción ansiolítica, relajante, anticonvulsivante, etc.), las sales de litio (combaten los episodios maníacos) y la clorpromazina (importante como ansiolítico y sedante).

Reducción del apetito
La menor apetencia por la comida puede deberse a la acción de los medicamentos sobre los núcleos neuronales que regulan esta sensación o por acciones más simples que pueden consistir en la persistencia de un mal sabor de boca, en la aparición de saciedad precoz en diversas molestias gastrointestinales.En cualquiera de los casos, el resultado puede ser la afectación grave del estado nutricional. En este grupo se cuentran los anorexígenos (anfetaminas y derivados), fenformina (antidiabético), morfina (fundamental en los tratamientos contra el dolor), glucagón (hiperglucemiante) y los digitálicos (mejoran la insuficiencia cardíaca). Los fármacos que más modificación inducen en el gusto son la lincomicina (antibiótico de bajo espectro), la griseofulvina (antibiótico antinucleótico) y algunas penicilinas.

Relación de masa grasa y masa magra
La disposición de algunos medicamentos varía en función de la cantidad de masa grasa y de masa magra que presente el paciente. Así, por ejemplo, en personas con tejido adiposo subcutáneo de poco espesor, la absorción de medicamentos administrados por vía subcutánea (como la heparina de actividad anticoagulante) es mucho más rápida. Por otro lado, un exceso de tejido adiposo puede condicionar la retención en la grasa de un medicamento destinado a ser inyectado en eJ músculo, lo que complica su absorción. En personas obesas, la eliminación de algunos fármacos puede reducirse sensiblemente al permanecer refugiados en la porción lipídica.

Unión a proteínas plasmáticas
La afinidad de los medicamentos por las proteinas piasmáticas puede ser desde prácticaniente nula hasta completa. La proteína plasmática más implicada es la albúmina, aunque también intervienen las lipoproteínas y otros compuestos. Es característico que en algunos enfermos con desnutrición, trastornos hepáticos, malabsorción intestinal, SIDA o postoperatorios, disminuyen los niveles de proteinas circulantes, lo que pu~ de repercutir en la cantidad de fármaco libre presente en la sangre. Los efectos son muy variables en función del proceso patológico y de las características individuales.

Afectación de la absorción farmacológica por interacciones entre medicamentos y nutrientes

La entrada de alimentos en el tubo digestivo puede impedir, retrasar o favorecer la absorción de determinados alimentos. La sola presencia de comida provoca una disminución de las posibilidades de contacto del fármaco con la mucosa gástrica o intestinal donde va a ser absorbido.Lo más común es la formación de complejos, mediante uniones fisicas, entre sustancias contenidas en los alimentos y los medicamentos que alteran su absorción. La existencia de estas interacciones, aunque puede ocasionar efectos mdeseados, también puede proporcionar resultados beneficiosos, tanto medicos como nutricionales, al realizarse de manera controlada.

En este aspecto destacan algunos antibióticos, como la neomicina, de amplio espectro antibacteriano, cuya absorción es escasa debido a la formación de precipitados con las sales biliares intestinales que aumenta su expulsión con las heces y contribuye así a una reducción del colesterol orgánico. Este efecto, desfavorable para el tratamiento antiinfeccioso, es de utilidad, sin embargo, para combatir la hipercolesterolemia. Además, la neomicina complementa la actividad de los anticoagulantes orales al reducir la absorción de la vitamina K. También disminúye la captación intestinal de sustancias como la vitamina B12, la xilosa o el hierro, por lo que su utilización indiscriminada pudiera ser el origen de algunas anemias.

Algo similar acontece con la colestiramina. Este compuesto, fuertemente básico, posee una gran avidez por los aniones, lo que le lleva a unirse irreversiblemente a los ácidos y sales biliares, impidiendo así su reabsorción a nivel del colon. Consigue rebajar los depósitos orgánicos de colesterol.y algunos efectos indeseables de las sales biliares (picor por depósito en la piel, diarreas, etc.). Su inconveniente surge al impedir la absorción de algunas vitaminas liposolubles y de otros medicamentos (digitoxina, tiroxina, fenilbutazona, etc.).

El aceite vegetal, que ingieren muchas personas mayores para aumentar la motilidad intestinal y favorecer la expulsión de las heces, puede alterar la absorción de algunas vitaminas liposolubles al disolverlas y reducir su nivel de contacto con la mucosa entérica.

Las tetraciclinas, antibióticos de amplio espectro con mecanismo de actuación bacteriostático, tienen una absorción irregulare incompleta a nivel del estómago y pnmeras porciones del intestino delgado. Tienen gran afinidad por cationes divalentes como el calcio, el magnesio, el manganeso o el hierro. Su absorción tan variable hace que se pierdan con las heces importantes cantidades de estos minerales. Afortunadamente, el empleo de tetraciclinas en la actualidad es escaso y la duración de los tratamientos nr) suele origular complicaciones.

Los antiácidos, empleados para aliviar el dolor provocado por la úlcera péptica, son una serie de sales que incorporan aluminio, magnesio o calcio). Algunos se combinan con los fosfatos, formando compuestos que son eliminados por las heces. Pueden ser responsables de la aparición de hipofosfatemia aguda o crónica y, secundariamente de hipocalcemia por aumento de la eliminación a nivel renal debido a la destrucción osea. Reducen,asimismo, la absorción de otros medicamentos
como la digital, la isoniacida, los salicilatos o las tetraciclinas.

Los fitatos, presentes en cantidad variable en los alimentos vegetales, tienen gran afinidad por los metales pesados existentes en la dieta, ligándose a ellos e imposibilitando su absorción.

No siempre la combinación medicamentomnutriente redunda en una disminución de la absorción de uno de ellos o de los dos. En el caso de algunos fármacos lipófilos, se ha comprobado que su absorción es mayor en presencia de una comida rica en componente graso. Posiblemente se deba a la mayor concentración de sales biliares, que favorecen el proceso de absorción intestinal, o al retraso del vaciamiento gástrico ocasionado por la abundancia de grasa, que facilita la absorción en el estómago.

Es también interesante el papel que desempeña la flora intestinal en la absorción de determinados compuestos. Así, por ejemplo, la sulfasalacina, medicamento de utilidad en la terapia de la colitis ulcerosa y de la enfermedad de Crohn, se administra en forma de profármaco, que debe ser escindido por las bacterias intestinales del colon para ejercer su efecto beneficioso. En la actualidad, se realizan importantes estudios sobre la influencia de la ingestión de determinados alimentos, particularmente de
aceites procedentes del pescado, en la composición y actividad de la flora
microbiana saprofita intestinal.

Recomendaciones sobre la ingesta
En relación a la conveniencia de tomar los medicamentos antes o después de las comidas, en la mayoría de los casos parece recomendable tomarlos con las comidas o justamente después de la ingestión alimentaria para evitar los efectos irritantes gastrointestinales que presentan algunos de ellos. Sólo unos pocos deben ser administrados algo antes de comer ante la posibilidad de ser inactivados por la acidez gástrica.

Por último, algunos fármacos empleados en el tratamiento de la gota (los urocosúricos del tipo de la sulfinpirazona, la benzobromarona o el probenecid) deben tomarse acompañados de gran cantidad de agua para evitar su precipitación renal y la provocación de ataques agudos de la enfermedad.

Interacciones metabólicas entre nutrientes y medicamentos

Las interferencias entre la actividad del medicamento y los diferentes aspectos del metabolismo de los nutrientes pueden agruparse de la siguiente manera.

Metabolismo. energético
Sustancias como la cafeína,incrementan el consumo energético corporal. Se encuentra en cantidades importantes en bebidas de consumo habitual como el café, el té y los refrescos de cola. Su acción parece tener relación con un aumento de la actividad de la musculatura estriada y cardíaca.También afecta al sistema nervioso central provocando cierto grado de agitación y, en caso de consumo importante, genera tolerancia y dependencia.

Efecto similar presenta la nicotina. Este compuesto primero estimula y después bloquea receptores parasimpáticos:especfficos, por lo que sus efectos son variables en función de la dosis. Estimula y deprime el sistema nervioso central, y produce alteraciones positivas y negativas de la frecuencia cardíaca, la respiración, la presión arterial, el flujo sanguíneo, etc. Actualmente, está considerada como droga dura en USA por las características de su mecanismo de acción y de su actividad.

Metabolismo glucídico
Hipergiucemiantes.
Diversos medicamentos generan un aumento de los niveles plasmáticos de glucosa por mecanismos variados, entre ellos, se encuentran los anticonceptivos orales, los glucocorticoides (impiden la entrada de glucosa en las células), algunos diuréticos (tiazidas y fármacos afmes) y un vasodilatador, el diazóxido.

Hipoglucemiantes
Por supuesto, los fármacos empleados en el tratamiento de la diabetes niellitus provocan un descenso en la tasa de glucemia. Es el caso de la insulina o los antídiabéticos orales, que favorecen el ingreso de la glucosa en las células. Otras sustancias que producen el mismo efecto son el propranolol (beta-bloqueante utilizado en la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica) y el alcohol etílico (cuyos efectos, particularmente en el hígado y el sistema nervioso, son enormemente peligrosos).

Metabolismo lipídico
Aumentan los triglicéridos
Los anticonceptivos orales de carácter estrogénico, el alcohol etílico y el propranolol.

Disminuyen los triglicéridos
La noretileslerona (derivado sintético de la testosterona)

Aumentan el colesterol plasmático.
Algunos anticonceptivos orales y la clorpromacina .Cabe destacar en este apartado una serie de medicamentos que elevan el nivel del colesterol de las lipoproteinas HDL de función protectora. Pertenecen a este grupo, el alcohol consumido en bajas cantidades, la cimetidina (de utilidad en la terapéutica antiulcerosa), la prazosina (bloqueante alfa-adrenérgico) o la terbutalina (activador betaa d renérgico).

Disminuyen el colesterol plasmático
La aspirina (analgésico), la colchicina (antiinflamatorio eficaz para la lucha contra los accesos gotosos) o la fenformina (de interés para los diabéticos cuyo páncreas aún funciona, porque estimula la liberación de insulina). También existen compuestos que reducen el colesterol-HDL, como el propranolol o el oxoprenolol (con efecto igualmente beta-bloqueante).

Metabolismo proteico
Generan balance nitrogenado negativo.¿ Las tetraciclinas, los corticosteroides y algunas vacunas.
Generan balance nitrogenado positivo. La insulina, al favorecer la entrada de aminoácidos a las células, y las hormonas esteroideas anabolizantes (testosterona y otros andrógenos).

Interacciones especificas entre medicamentos y nutrientes

Existen una serie de reacciones muy concretas que tienen lugar entre determinados medicamentos y diferentes nutrientes presentes en los alimentos.

Vitaminas liposolubles
Vitamina A.
La colestiramida reduce su absorción intestinal, mientras que algunos anticonceptivos orales aumentan su concéntración en plasma. Los laxantes ocasionan, en general, malabsorción de todas las vitaminas
liposolubles.

Vitamina D
Sus valores en sangre se ven peligrosamente reducidos por la actuación de medicamentos como el fenobarbital (barbitúrico)) o la difenilhidantoína al favorecer su actividad. Dichos fármacos se utilizan en el tratamiento de enfermos con epilepsia, lo que ha provocado la aparición de numerosos casos de raquitismo en niños con esta patología La afectación tienen relación con la intensidad y la duración del proceso terapéutico.

Otras sustancias con acción similar a las anteriores son los esteroides
(antiinflamatorios) o la glutemidina (empleada como hipnótico o para induicir el sueño).

Vitamina F
Su asimilación puede verse comprometida por la presencia de hierro~~ en la alimentación o por su administración para combatir la anemia ferropénica.

Vitamina K
Los anticonvulsivantes, como la difenilhidantoína o los barbitúricos, inducen la desactivación de esta vitamina. Los salicilatos, de tan extendida utilización por sus propiedades analgésicas, antiinflamatorias, antirreumáticas y anticoagulantes, y la colestiramina disminuyen
considerablemente su absorción intestinal. Otra sustancia, el clofibrato, de gran interés por su capacidad de reducir los niveles plasmáticos de VLDL y, en menor medida, de LDL, dificulta igualmente la absorción de vitamina. El mecanismo de acción de algunos anticoagulantes, como la warfarina, consiste en antagonizar con la vitamina K, con lo que impide su penetración en el organismo.

Vitaminas hidrosolubles
Vitamina B1
El alcohol y algunos antiácidos implicados en el tratamiento de problemas gástricos reducen la absorción de tiamina.

Vitamina B2
Su absorción disminuye por la presencia de anticonceptivos orales y clorpromacina.

Vitamina B3
La niacida ve reducidos sus valores por efecto de la isoniazida (antituberculoso).

Vitamina B6
Posiblemente es la más afectada por las interacciones farmacológicas. Su concentración en sangre se ve condicionada por la actividad del alcohol etílico, los anticonceptivos orales, la isoniazida y la etionamida (antituberculosos), la penicilina, la hidralazína (vasodilatador), la hidrocortisona (antiinflamatorio), los estrógenos (hormonas sexuales), la imipramima (antidepresivo tricíclico), la L-dopa (para los enfermos de Parkinson) y la piperacina (de interés en las infestaciones por helmintos).

Vitamina B12
Se ha confirmado un descenso acusado de vitamina B12
en la sangre de mujeres fumadoras que utiilizan anticonceptivos orales. También se reduce su absorción por la coincidencia en el intestino de medicamentos como la neomicina (antibiótico bactericida), la colchicina, la colestiramina, el metotrexato (anticanceroso), el PAS (ácido paraaminosalicilico con acción antiulcerosa o la fenformina (hipoglucemiente oral). Efecto similar provoca la concurrencia de nutrientes como la vitamina C o el potasio.

Ácido fólico
Se ve interferida su asimilación intestinal por el alcohol, los anticonceptivos orales, los barbitúricos, la difeniihidantoina, los antibióticos (trimetropim, pentamidina, pirimetamina,el metotrexato,la colestriramina y el triamtereno (diurético ahorrador de potasio).

Vitamina C
Su valor en sangre se ve modificado a la baja por el tabaco,los antiiconceptivos orales, al ácido acetilsalicilico y las tetraciclinas.Contribuyen a aumentar su eliminación los corticoides, fenilbutazona y derivados (antiinflamatorios, antirreumáticos y antigotosos).

Sales minerales y electrólitos
El calcio ve reducida su absorción en el intestino por la presencia de fosfatos y cort~coides. Por el contrario, la colestiramina y el hidróxido de aluminio (antiácido que provoca la unión del aluminio y el fosfato, y su posterior eliminación) la incrementan. Los diuréticos tiazidicos (reducen su eliminación por el rinon) elevan sus niveles sanguíneos y la gestamicina, la eritromicina y la actinomicina D (antibióticos), así como el ácido etacrínico (aumenta su excreción urinaria), los reducen.

El magnesio se ve afectado negativamente por diuréticos como las tiazidas y la furosemida, el etanol y los antibióticos aminoglucósidos.

El sodio ve aumentada en gran medida su eliminación renal a consecuencia de algunos diuréticos empleados en el tratamiento de la hipertensión arterial o de la insuficiencia cardíaca congestiva.

El potasio disminuye por la intervención de algunos diuréticos, laxantes (favorecen la evacuación intestinal), alcohol, corticoides y penicilina. Los diuréticos ahorradores de potasio contribuyen a elevar susniveles plasmáticos.

El hierro ve comprometida su absorción por las tetraciclinas y los antiácidos. Sin embargo, la vitamina C, la fructosa y el alopurinol (hipouricemiante y antigotoso) la favorecen. También las pildoras
anticonceptivas consiguen elevar el hierro sérico.

El yodo puede alterarse en varias fases de su metabolismo. Algunas sustancias conio las sales de litio, el PAS, el cobalto, las sulfonilureas o la fenilbutazona complican su captación por las células de la glándula tiroides, lo que, a la larga, puede ocasionar bocio. La cantidad de yodo unido a proteínas es mayor como consecuencia del empleo de anticonceptivos orales, contrastes de yodo empleados en técnicas diagnósticas) y sales de yodo (de utilidad en regiones con deficiencia en este mineral).

El cinc se agota tras el onsumo de alcohol, furosemida y tiazidas.

El aluminio no se absorbe en presencia de fosfatos.

Referencias:
- FLOREZ J.: Farmacología Humana. (4ª ed),  Masson, , 2003
- FLOREZ J, DE CASTRO S.: Farmacología, PatologÍa Médica (2 vols).  Masson, , 2003
- PRONSKY ZM.: Food medication interactions. (13ª ed),  FMI Books, , 2003
- MERCK MANUAL: 2º Home Ed. Chap 13. Factors affecting reponse to drug. , 2003
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